Imię i nazwisko*
Adres e-mail*
Telefon kontaktowy*
Jestem lekarzem* TAKNIE Jestem członkiem PTMP* TAKNIE Oddział PTMP —Proszę wybrać opcję—Oddział BiałystokOddział w GdańskuOddział w KoszalinieOddział SzczecinOddział w PoznaniuOddział Kujawsko-Pomorski w BydgoszczyOddział w OlsztynieOddział w WarszawieOddział w ŁodziOddział w Zielonej GórzeOddział w Gorzowie WielkopolskimOddział LubelskiOddział w KielcachOddział w RzeszowieOddział TarnowskiOddział MałopolskiOddział OpoleOddział Śląski w KatowicachOddział Dolnośląskibez Oddziału
Chcę otrzymać fakturę* TAKNIE
DANE DO FAKTURY
Nazwa firmy/instytucji
Ulica, numer domu
Kod pocztowy
Miejscowość
NIP
Akceptuję Regulamin Konferencji*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Instytut Medycyny Pracy im. prof. dra med. J. Nofera w Łodzi moich danych osobowych w celu przesyłania informacji o prowadzonych działaniach informacyjno - edukacyjnych: za pomocą środków komunikacji elektronicznej, stosownie do treści przepisu art. 10 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną; przy użyciu urządzeń telekomunikacyjnych zgodnie z art. 172 ust. 1 ustawy z dnia 16 lipca 2004 Prawo telekomunikacyjne.
* Pola obowiązkowe.
